Column: Human error

Column: Human error

COLUMN – “Waar mensen werken worden fouten gemaakt”, zei mijn vader altijd. Niemand is perfect. Zelfs de beste piloot kan een verkeerde beslissing nemen.

Onlangs zag ik een reconstructie over de ramp met de Estonia, de veerboot die in 1994 zonk in de Oostzee. Bij de tragedie kwamen 852 mensen om het leven. Daarmee is het nog altijd de grootste scheepsramp in de Europese naoorlogse geschiedenis.

De reconstructie liet zien welke factoren een cruciale rol hebben gespeeld in aanloop naar de catastrofe. Zo had de bemanning haast, waren vrachtwagens en personenauto’s niet vastgezet, en was er sprake van miscommunicatie – terwijl er zeven jaar eerder al een grote ramp had plaatsgevonden voor de kust van Zeebrugge, met een vergelijkbaar type roll-on-roll-offschip. De Harald Of Free Enterprise kapseisde in maart 1987 door een combinatie van haast, gebrekkige veiligheid en slechte communicatie.

Het ongeluk met de Harald was een enorme wake-up call. Maar het was niet genoeg voor drastische maatregelen. Die kwamen er pas na de ramp met de Estonia.

De roll-on-roll-offschepen kregen compartimenten, zodat water nooit in één keer over het gehele dek kan stromen. Ook kwam er aandacht voor het vastzetten van lading met behulp van kettingen en spanbanden. Allemaal geen rocket science; het belang van compartimenten was al aangetoond bij de Titanic, en dat je auto’s het beste kan vastsnoeren lijkt me geen hogere wiskunde.

Wat verontrustend blijft, is de rol van werkdruk. “Haastige spoed is zelden goed”, zo luid het spreekwoord – en daar is niets aan gelogen. Haast is gevaarlijk. Het leidt tot ondoordachte beslissingen.

Wie goed kijkt kan er niet omheen: haast speelde bij veel rampen een bepalende rol.

Een KLM-gezagvoerder besloot in 1977 aan de start te beginnen op Tenerife, maar miste de informatie dat er nog een toestel op de baan stond. Officieel was er nooit toestemming gegeven om op te stijgen. Echter, de gezagvoerder lag achter op schema en wilde zo snel mogelijk naar Amsterdam.

De Discovery van Stena Line, de snelle catamaran van Hoek van Holland naar Harwich, ontsnapte in 1998 aan een ramp. Reden: de kapitein had de waarschuwingen van het KNMI over de golfhoogte genegeerd. Het schip raakte zwaar beschadigd. Later zou de kapitein toegeven dat hij onder druk stond van de rederij. Tijdsdruk.

De huidige groeiplannen van Schiphol baren de Onderzoeksraad voor Veiligheid zorgen. “Momenteel wordt er door betrokken partijen teveel gekeken naar andere belangen dan de veiligheid”, aldus de Onderzoeksraad. De rest kun je zelf wel invullen. De financiële belangen wegen zwaar. Luchtvaart-bobo’s zien het liefst om de vijf seconden een vliegtuig opstijgen. Dat is goed voor de kassa.

Commercie en veiligheid gaan slecht samen.

De toenemende drukte op luchthavens vergt het uiterste van piloten en verkeersleiding. De afgelopen jaren zijn er meerdere incidenten geweest in het luchtruim rond Schiphol, inclusief bijna-botsingen.

Hoe goed de veiligheid ook op orde is, human error ligt altijd op de loer. Computers hebben geen last van concentratiestoornissen. Computers hebben geen privéproblemen. Computers doen niet aan haast. Menselijk handelen blijft vooralsnog doorslaggevend. Een geruststelling met een zorgelijk randje.

Over de auteur

Deze column is geschreven door Derek Hogeweg. Derek is programmamaker bij OOG Radio en fanatiek wielrenner. Zijn columns gaan over uiteenlopende onderwerpen. In alle gevallen betreft het de mening van een lange man.

Foto: Derek Hogeweg